J’ai une mutuelle d’entreprise, mon conjoint aussi : où rattacher les enfants ?

Les mutuelles d'entreprise peuvent couvrir les salariés, leurs conjoints mais aussi leurs enfants au titre d’ayants droit. Lorsqu'un salarié et son conjoint ont tout deux une complémentaire santé prévoyant le rattachement des enfants, il faut regarder l'acte juridique qui régit la couverture de santé dans l'entreprise : la couverture santé des ayants droit est-elle facultative, ou obligatoire ?

Plusieurs cas de figure peuvent alors apparaître, dont dépendent l'affiliation des enfants. Selon les cas, les salariés doivent étudier la meilleur situation au regard des garanties proposées et de leurs coûts.

L’entreprise peut proposer une mutuelle santé aux enfants du salarié

L'entreprise a pour seule obligation de couvrir en santé ses salariés, mais elle peut aller plus loin en proposant la mutuelle santé aux enfants du salarié. La couverture des ayants droit peut d'ailleurs être prévue expressément par la convention, l’accord de branche ou l’accord d’entreprise.

Au préalable, il convient donc de vérifier si les ayants droit peuvent bénéficier de la mutuelle santé de l’entreprise.

Si la couverture complémentaire santé est bien étendue aux ayants droit, ce qui est généralement le cas, il faut en plus vérifier si cette couverture santé des ayants droit est prévue à titre facultatif ou à titre obligatoire.

Cette précision doit figurer dans l’acte juridique régissant la couverture santé dans l’entreprise, c'est-à-dire l’accord collectif, ou l’accord ratifié par référendum, ou la décision unilatérale de l’employeur. Ce document doit être tenu à disposition des salariés ou remis lorsqu’il s’agit d’une décision unilatérale.

Comment bien assurer ses enfants avec sa complémentaire santé d’entreprise ?

Pour bien assurer ses enfants avec sa complémentaire santé d'entreprise, trois cas de figure doivent être étudiés :

• Cas n°1 : dans l’entreprise de chaque conjoint, l’affiliation des ayants droit à la couverture collective santé est prévue à titre facultatif

• Cas n°2 : le régime de complémentaire santé mis en place dans l’entreprise de l’un des conjoints prévoit l’adhésion obligatoire des ayants droit tandis que l'autre, prévoit leur adhésion à titre facultatif

• Cas n°3 : dans chaque entreprise, la couverture des ayants droit est prévue à titre obligatoire

L'affiliation des ayants droit est facultative dans l'entreprise de chacun des conjoints

Lorsque l'affiliation des ayants droit est facultative dans l'entreprise de chacun des conjoints, le choix d'affiliation des enfants s'effectuera essentiellement sur deux critères :

• Les garanties : il s'agit d'étudier le contrat qui offre les garanties les plus adaptées aux besoins de la famille
• Le prix : il s'agit de comparer le prix de l’affiliation des enfants sur l’un ou l’autre des contrats

La mutuelle est obligatoire pour les ayants droit dans l'entreprise de l’un des conjoints et est facultative dans l'autre

Lorsque la mutuelle est obligatoire pour les ayants droit dans l'entreprise de l'un des conjoints et est facultative dans l'autre, alors les enfants doivent être rattachés au contrat de prévoyant leur adhésion à titre obligatoire.

Le conjoint pourra, quant à lui, justifier de sa non adhésion en tant qu’ayant droit en fournissant une déclaration de sa couverture santé obligatoire par son entreprise.

Toutefois, s’il trouve que la couverture santé proposée par l’entreprise de son conjoint est préférable, il pourra s’opposer à l’adhésion dans son entreprise ( en fournissant une déclaration de couverture à son employeur) et s’affilier à la couverture santé de son conjoint, comme ses enfants.

La couverture des ayants droit est prévue à titre obligatoire dans chaque entreprise

Lorsque la couverture des ayants droit est prévue à titre obligatoire dans chaque entreprise, deux cas de figures sont possibles :

• L'un des conjoints peut demander à être dispensé d'adhérer à la couverture santé de sa propre entreprise et rejoindre la couverture santé de l’entreprise de son conjoint
• Ou chaque conjoint peut s'affilier au contrat collectif et obligatoire de son entreprise et présenter à l'employeur de son conjoint une déclaration de dispense

Les enfants doivent être rattachés à l'une ou l'autre ou au deux contrats au choix des parents.

Avant de choisir la mutuelle santé collective à laquelle adhérer, les conjoints doivent alors se renseigner sur le type de tarification des contrats :

• S’il s’agit d’une tarification unique (le montant de cotisation est le même que le salarié adhère seul ou avec sa famille), autant inscrire la famille dans les deux contrats, puisque cela ne génèrera aucun surcoût. Ainsi, selon le type de soins, si la complémentaire santé avec laquelle a été mis en place le tiers-payant rembourse moins que la complémentaire santé de l’autre entreprise, le reliquat restant à charge pourra être pris en charge par l’autre contrat santé sur transmission des bordereaux des remboursements déjà reçus

• Si l’affiliation des ayants droit génère un surcoût (exemple : le salarié devrait payer une cotisation dite « famille » au lieu d’une cotisation dite « isolé » réservée au salarié sans ayant droit), il faut alors étudier le meilleur rapport qualité/prix pour l’affiliation des ayants droit dans chaque contrat. Pour cela, il convient de prendre en compte le montant de la participation de l’employeur à la cotisation de la complémentaire santé couvrant les ayants droit

Une attention particulière doit être portée sur la définition d’ayant droit.